Anestesista: ruolo chiave in ambulatorio
Il Medico Anestesista è indispensabile nel garantire il comfort del paziente e la sua sicurezza anche negli interventi di chirurgia minore quali quelli ambulatoriali.
Molte persone spesso sottovalutano la figura dell’Anestesista, che invece è fondamentale per garantire la sicurezza del paziente, essendo il professionista formato per affrontare e risolvere anche le complicanze più gravi che purtroppo si possono verificare in maniera imprevedibile. Si pensa riduttivamente, che sia quel medico che si incontra quando ci si sottopone ad un intervento chirurgico e che si occuperà di farci dormire. In realtà il Medico Anestesista è molto più di questo, conoscerlo ci aiuterà a non averne paura, anzi ci insegnerà ad apprezzarne il ruolo e a volerlo sempre al nostro fianco.
Iniziamo subito col dire che tutti gli Anestesisti sono medici specialisti in Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva, Medicina Iperbarica e Terapia del Dolore. Le Università certificano la loro specializzazione con un corso perseguibile solo dopo la Laurea in Medicina e Chirurgia.
Questo li rende figure poliedriche che non solo si trovano in sala operatoria per far dormire le persone ma lavorano anche in vari campi.
Sono medici che:
- Viaggiano sui mezzi avanzati di soccorso del 118 (c.d. Centri Mobile di Rianimazione, Elisoccorso);
- Gestiscono i pazienti in fin di vita nei pronto soccorsi (codici rossi);
- Gestiscono, in ospedale, le emergenze dei vari reparti andando a rianimare i pazienti in arresto cardiaco o respiratorio o in shock;
- Gestiscono le reazioni allergiche gravi, quali shock anafilattico ed edema della glottide;
- Curano i malati più gravi, più instabili e a rischio di vita (quelli in prognosi riservata ndr) nelle Terapie Intensive e nelle Rianimazioni.
- Si occupano della gestione del dolore acuto e cronico gestendo i “Pain Service” dell’ospedale e gli ambulatori di Terapia del dolore;
- Sono al capezzale delle partorienti durante il parto;
- Gestiscono le camere iperbariche.
Sono quindi medici a 360° che lavorano spesso a fianco di tutti gli altri specialisti. Gli anestesisti prendendo in carico i pazienti più gravi, vedi vari medici, e li curano fino a che non siano in grado di poter rientrare nei loro reparti ordinari.
Hanno competenze trasversali di:
- Medicina specialistica (cardiologia, pneumologia, neurologia, nefrologia etc)
- Chirurgia delle diverse branche (generale, toracica, urologica, ginecologica, ortopedica, neurochirurgica etc)
- Uso di tecnologia avanzata (ventilazione meccanica, trattamenti di dialisi, ecografo, ECMO etc.)
- Tecniche di emergenza salvavita (rianimazione avanzata, tracheotomia d’urgenza, accessi vascolari difficili)
Sono quindi indispensabili per qualunque struttura ed istituzione che lavori in sanità.
Come si diventa anestesista?
Si diviene Anestesisti-Rianimatori, laureandosi in Medicina e Chirurgia come gli altri medici, con 6 anni di corso di laurea e poi specializzandosi con ulteriori anni 5 anni di studi che li abilita a lavorare in:
- Anestesia
- Rianimazione
- Terapia intensiva
- Medicina iperbarica
- Terapia del dolore
Questo li caratterizza in maniera univoca perché in Italia le uniche due discipline che non si possono esercitare se non si è specialisti sono:
- Anestesia e Rianimazione
- Radiologia
Che significa questo? Che nessun medico che non sia specialista in Anestesia può addormentare un paziente usando i farmaci dell’anestesia. Nessun medico che non sia radiologo può refertare un esame radiologico. Per assurdo un medico non specialista o specialista in una branca diversa può operare o fare diagnosi ma per l’Anestesia e la Radiologia no.
Avere accanto un medico con tali competenze è quindi un plus di sicurezza. Non solo perché ci addormenta per fare l’intervento, ma perché in realtà è lui che, in caso di qualunque evento improvviso, ci salverà la vita. Questo grazie alle sue capacità, competenze ed abitudine a gestire situazioni di emergenza, anche le più gravi. Averlo, ad esempio, in un test allergologico ci consentirà di avere il professionista migliore nel gestire complicanze gravi (non a caso gli allergologi spesso ne chiedono la presenza).
Nelle sale operatorie l’anestesista si occupa routinariamente di assistere il paziente sostenendo e controllando tutte le funzioni vitali mentre il chirurgo opera. Nella sua quotidianità sceglie per ciascuno quale sia la tecnica anestesiologica migliore tenendo sempre conto:
- della persona che ha davanti
- delle sue patologie
- del suo stato di stress emotivo
- del tipo di intervento che deve affrontare
Garantisce con le sue pratiche anche l’analgesia, il controllo cioè del dolore sia intra che post operatorio.
Spesso all’Anestesista si chiede
“Mi addormenterò?” ma soprattutto “Mi risveglierò?”
Ovviamente la risposta è: SI! Tutti ci addormentiamo con l’anestesia, perché questo sonno è indotto e mantenuto chimicamente con i farmaci che si utilizzano. Il paziente spesso passa dalla veglia al sonno senza accorgersene e lo stesso accade al risveglio dove molti inizialmente pesano di essere a casa. Talvolta si sogna anche. L’addormentamento, il sonno ed il risveglio sono gestiti dall’anestesista tramite la somministrazione in continuo dei farmaci fino al termine dell’operazione.
“Ma mi posso svegliare durante l’intervento?”
La risposta è NO perché se l’anestesista è al vostro capezzale e lavora bene, è lui che decide se svegliarvi o meno. I Farmaci dell’anestesia sono somministrati da quando ci si addormenta a quando ci si sveglia. A meno di disattenzioni dell’anestesista è quindi impossibile che il paziente si svegli durante la procedura. Proprio perché è un sonno chimico, tutti i pazienti si addormentano e tutti quando l’intervento finisce si sveglieranno.
“L’anestesista come fa a capire quanto profondamente dormiamo (la profondità dell’anestesia)?”
Lo deduce dai parametri che vengono monitorati. Aumenti della frequenza cardiaca e della pressione, in corso di intervento, possono indicare che il paziente possa percepire la stimolazione data dalla chirurgia o che si sia superficializzato dal piano dell’anestesia. Questo però non vuol dire che il paziente abbia la coscienza e che soffra. Per valutare quanto profonda sia l’anestesia e di conseguenza l’attività cerebrale, al giorno d’oggi, gli anestesisti hanno in uso dei sistemi di monitoraggio1,2 dell’attività cerebrale (tipo elettroencefalografia) che consentono di capire se il paziente è in una fase di sonno in cui sogna o se invece questo non accade perché, invece, è più profondo nel piano di anestesia.
“Dove possono lavorare gli anestesisti?”
Gli anestesisti, per poter lavorare, hanno bisogno di poter utilizzare i loro farmaci. Per AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) molti di essi sono classificati come Classe H il che non li rende acquistabili in farmacia né dal paziente né dall’anestesista stesso. Le uniche strutture che possono comprarli sono quelle che rispettano i requisiti di autorizzazione regionale come Ospedali, Case di cura e Ambulatori Chirurgici Territoriali con Codifica PC2. Se non hanno i farmaci o se l’ambiente non è autorizzato la presenza dell’anestesista può essere solo di supporto alle funzioni vitali, può solo intervenire in caso di svenimenti, reazioni allergiche o arresto cardiaco (di fatto interviene con il suo ruolo di rianimatore).
“Perché si chiede di praticare e rispettare il digiuno preoperatorio?”
Per tutte le tecniche anestesiologiche, anche la “Locale” è fondamentale che il paziente sia DIGIUNO6. L’astensione dal mangiare deve essere di almeno 6 ore per i cibi solidi e da 2 ore per cibi liquidi, intesi come thè, caffè, camomilla, acqua, poiché latte e succhi di frutta vengono assimilati ai cibi solidi, in quanto hanno una digestione più lunga.
Questa è una REGOLA INDEROGABILE PER LA SICUREZZA, perché durante le procedure chirurgiche e le tecniche anestesiologiche possono verificarsi improvvisi episodi di vomito causati da crisi vagali, bradicardie, ipotensioni, reazioni allergiche etc. Tali episodi possono mettere, seriamente a rischio la vita dei pazienti.
Si potrebbero verificare infatti soffocamenti per gravissime polmoniti ab ingestis (polmonite chimica da ingestione di cibo e succhi gastrici) che possono essere molto gravi fino anche a rivelarsi mortali. Non è un capriccio o una cattiveria dell’anestesista nei confronti dell’operando ma un modo per ridurre in maniera significativa i rischi in caso di situazioni di emergenza.
“Cosa sono gli Ambulatori Chirurgici Territoriali?”
Identificare un Ospedale o una Casa di Cura, è molto facile ed intuitivo per chiunque ma lo stesso non si può dire per gli Ambulatori Chirurgici Territoriali. Questi sono Strutture Sanitarie dove è possibili eseguire interventi chirurgici, con ricovero giornaliero, solo in pazienti selezionati. Sono state istituite dalle Regioni con l’obiettivo di portare fuori dagli ospedali parte della chirurgia.
Gli Ambulatori Chirurgici Territoriali sono delle vere e proprie sale operatorie, costruite rispettando norme rigorose (es. impianti dei gas medicali a muro, ricambi d’aria al minuto, temperatura ambientale ed umidità controllate, percorso differenziato del materiale pulito da quello sporco e contaminato) dotate di tutto quello che può servire sia per operare ma anche per gestire le emergenze (es, monitor, carrello per le emergenze e ventilatore automatico etc)
A seconda delle dotazioni e delle caratteristiche vengono distinte in Ambulatori chirurgici territoriali di tipo PC1 e di tipo PC2. Al loro interno si possono effettuare solo interventi codificati dalle tabelle di autorizzazione regionale3 e solo su pazienti selezionati con classe di rischio. ASA1 o ASA2 (solo pazienti in buona salute o con patologie minori). Il nulla osta a fare questi interventi su questi pazienti lo concede l’anestesista dopo una visita preoperatoria. La differenza tra PC1 e PC2 consiste in alcune caratteristiche degli ambienti ma soprattutto nel fatto che nel PC2 è possibile fare più interventi rispetto al PC1 ed eseguire la SEDAZIONE PROFONDA con la presenza dell’anestesista, come spiegato più avanti.
Durante la visita preoperatoria, l’anestesista chiede al paziente di portare degli esami per poter fare una valutazione attuale del suo stato di salute e poter stimare in quale classe di rischio anestesiologico sia collocato.
La classificazione utilizzata è quella ASA.
American Society of Anesthesiologist Classification
| Classe ASA | Caratteristiche | |
| ASA1 | Paziente in buone condizioni di salute, senza malattie sistemiche, organiche o psichiatriche. (Non fumatori, consumo minimo o nullo di alcol). | |
| ASA2 | Paziente con lieve malattia sistemica; malattie lievi senza limitazioni funzionali sostanziali. (Fumatore, bevitore sociale di alcol, gravidanza, BMI tra 30 e 40, diabete mellito o ipertensione arteriosa ben controllati, malattia polmonare lieve.) | |
| ASA3 | Paziente con grave malattia sistemica; limitazioni funzionali sostanziali con una o più malattie da moderate a gravi. (Diabete mellito o ipertensione scarsamente controllati, BPCO, obesità patologica con BMI ≥40, epatite attiva, dipendenza o abuso di alcol, pacemaker impiantato, moderata riduzione della frazione di eiezione, insufficienza renale in stadio terminale sottoposta regolarmente a dialisi programmata; infarto miocardico o accidente cerebrovascolare o TIA o coronaropatia/stent da oltre 3 mesi) | |
| . | ||
| ASA4 | Paziente con grave malattia sistemica che rappresenta una minaccia costante per la vita. (Infarto miocardico o accidente cerebrovascolare o TIA o coronaropatia/stent da meno di 3 mesi, o infarto miocardio in corso; grave disfunzione valvolare, grave riduzione della frazione di eiezione, shock, sepsi, CID, patologia respiratoria acuta o insufficienza renale in stadio terminale non sottoposta a dialisi programmata.) | |
| ASA5 | Paziente moribondo che non sopravvivrebbe senza l’operazione, con aspettativa di vita inferiore alle 24 ore. (Rottura di aneurisma addominale/toracico, trauma massivo, emorragia intracranica con effetto massa, infarto intestinale a seguito di patologia cardiaca significativa o disfunzione di più organi/sistemi.) | |
| ASA6 | Paziente in morte cerebrale da sottoporre a prelievo di organi. |
Solo i pazienti ASA 1 e 2 possono essere operati negli ambulatori chirurgici; le altre classi si operano in ospedale o in case di cura attrezzate, con regime di ricovero ordinario.
Nei PC2 I pazienti operati hanno un ambiente dedicato per il recupero post operatorio e post sedazione e sono in grado di essere dimessi a domicilio a 2 ore dalla fine della chirurgia.
Negli Ambulatori chirurgici Territoriali PC2 è possibile effettuare diversi tipi di anestesia ad eccezione della c.d. “ANESTESIA GENERALE”
I vari tipi di anestesia
Facciamo chiarezza sui vari tipi di anestesia e su quando possono essere usati:
Anestesia Generale
Tecnica che prevede la perdita di coscienza assieme ad un completo rilassamento della muscolatura che altrimenti ostacolerebbe l’operato del chirurgo (si pensi ad interventi sulla pancia nel quale il paziente ad addome aperto inizia a tossire o a contrarre i muscoli). Con questa tecnica il paziente si assiste necessariamente nella respirazione perché i muscoli si paralizzano farmacologicamente; sono infatti i muscoli della gabbia toracica insieme al diaframma che ci consento di respirare. Prima si addormenta il paziente con i farmaci e poi lo si collega al ventilatore meccanico che lo farà respirare. Ciò avviene a mezzo di un tubo posizionato in bocca a paziente già addormentato e collegato al sistema polmonare. L’anestesista controlla oltre ai parametri vitali anche la profondità del sonno e la stimolazione dolorifica data dall’intervento.
Quando l’intervento finisce, l’anestesista sospende la somministrazione dei farmaci ed aspetta che ci sia il recupero della respirazione autonoma, procedendo poi alla rimozione del tubo e successivamente al risveglio del paziente che non avrà nessun ricordo né della chirurgia né dell’intubazione. Si può effettuare solo in sale operatorie di ospedali o case di cura che siano a norme ed autorizzati come tali. Tale tecnica come detto è ad appannaggio esclusivo dell’anestesista.
Sedazione Profonda
Anche questa è una tecnica anestesiologica nella quale il paziente dorme profondamente come nell’anestesia generale ma non essendoci la necessità di bloccare la muscolatura, continua a respirare autonomamente senza bisogno del ventilatore. Questa tecnica si associa spesso a varie altre tecniche di anestesia/analgesia del distretto corporeo da operare. L’associazione più comune è con l’anestesia locale ma anche con la somministrazione di antidolorifici più o meno forti dati per via endovenosa (nel qual caso si parla di analgo-sedazione).
Tale tecnica è più difficile da ottenere rispetto all’anestesia generale perché un eccesso di farmaci sedativi/analgesici possono portare ad un rallentamento importante della respirazione fino all’arresto respiratorio, in tal caso si potrebbe dover procedere all’intubazione del paziente al fine di assisterne l’ossigenazione e attenderne la ripresa della respirazione autonoma. I farmaci che si utilizzano per l’anestesia sono tutti catalogati dall’AIFA come classe H.
Ovviamente è effettuabile solo ed esclusivamente da medici specialisti in anestesia e rianimazione solo in ospedali case di cura e come detto negli ambulatori chirurgici PC2 .
Sedazione cosciente
Questo termine, ancora erroneamente in uso, indica una tecnica sedativa variabile di supporto al paziente, al fine di gestire lo stress e l’ansia durante una procedura chirurgica o diagnostica nella quale non vi siano stimolazioni dolorifiche maggiori.
Spesso viene associata anche l’anestesia locale. Questa tecnica si ottiene somministrando ai pazienti farmaci della classe delle benzodiazepine (es Valium) eventualmente con un oppioide debole (petidina o codeina). Gli odontoiatri usano anche il Protossido d’azoto per via inalatoria. Il paziente non si addormenta completamente ma partecipa in grado variabile alla procedura, si tranquillizza e sente un modico dolore sopportabile.
Tale tecnica può essere effettuata non solo da Anestesisti ma anche da medici non anestesisti od odontoiatri, ma che abbiano fatto un corso formativo nell’uso di tali sostanze e ne siano certificati. Le linee guida SIAARTI4 e AISOD5, identificano come enti certificatori le Università tramite master di 2° livello o la Società Scientifica di Anestesia e Rianimazione (SIAARTI). Le strutture dove può essere effettuata sono ospedali, case di cura, ambulatori chirurgici PC2 e PC1.
Il grado di sedazione raggiungibile è da -1 a -3 della scala RASS di seguito riportata:
Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) Modificata per la sedazione
| Punteggio | Definizione | Descrizione | |
| 0 | Sveglio e tranquillo | Comprende i periodi di sonno fisiologico | |
| -1 | Soporoso | Non completamente sveglio, apre gli occhi allo stimolo verbale, mantiene il contatto visivo > 10 secondi | Eseguibile in PC1 e ambulatorio odontoiatrico attrezzato. Anestesista solo per assistenza in caso di necessità. Solo farmaci classe C. |
| -2 | Lievemente sedato | Brevi risvegli allo stimolo verbale, contatto visivo < 10 secondi | |
| -3 | Moderatamente sedato | Movimenti o apertura degli occhi allo stimolo verbale (ma senza contatto visivo) | |
| -4 | Sedazione profonda | Non risposta allo stimolo verbale, movimenti o apertura occhi alla stimolazione fisica | Eseguibile in PC2 Con ruolo attivo dell’anestesista ed uso di farmaci classe H dell’anestesia. |
| -5 | Non risvegliabile Anestesia Generale | Nessuna risposta alla stimolazione tattile/dolorosa | Solo ospedali e Case di cura con anestesista |
Blocco Centrale Neuroassiale (c.d. Anestesia Spinale ed Anestesia Peridurale)
Questo tipo di anestesia prevede che si pratichi una puntura sulla schiena con una tecnica sterile e che si vada a depositare l’anestetico locale in prossimità del midollo spinale e dei nervi. A seconda del punto anatomico dove si inietta la chiameremo anestesia peridurale o anestesia sub aracnoidea, che nel parlare comune viene chiama anche anestesia spinale.
La differenza tra peridurale e spinale è lo spazio raggiunto a ridosso del midollo: quello peridurale è il più esterno ed è spesso usato per posizionare un cateterino al fine di poter somministrare ripetutamente l’anestetico per prolungare l’anestesia o praticare un’analgesia (riduzione o assenza di dolore) come nel travaglio o in interventi che prevedono dolore per più giorni.
L’anestesia spinale vede iniettato l’anestetico in un punto più a ridosso del midollo il che consente di somministrare un quantitativo molto inferiore di anestetico.
Il vantaggio, per entrambe, è che si addormenta solamente la parte del corpo a valle della puntura o la zona corporea servita dai nervi spinali interessati. Può essere associata anche a sedazione più o meno profonda per un maggior confort del paziente.
Tale tecnica può essere eseguita solamente da un anestesista e solo in ospedali, cliniche ambulatori chirurgici PC2 e PC1.
Anestesia Locoregionale
E una tecnica anestesiologica che prevede l’addormentamento di uno o più nervi periferici iniettando l’anestetico locale in prossimità del nervo ed è associabile a sedazione più o meno profonda. A tal fine si può essere maggiormente selettivi addormentando aree interessate dalla chirurgia anche per tempi notevolmente più lunghi rispetto al blocco neuroassiale.
L’anestesista spesso si avvale dell’uso di un ecografo per localizzare i nervi che deve addormentare.
Il Paziente percepirà una o più punture finalizzate a poter addormentare i nervi che innervano l’area chirurgica.
Anche questa tecnica è ad appannaggio dell’anestesista e può essere eseguita solo in ospedali, case di cura, ambulatori chirurgici PC2 e PC1.
Anestesia Locale
È un’anestesia infiltrativa, cutanea e sottocutanea della sola zona interessata dalla chirurgia che mantiene una sensibilità tattile ma non dolorifica; il paziente mantiene la possibilità di muovere la parte interessata dalla chirurgia. Può essere associata a sedazione eseguita dall’anestesista. Di solito viene effettata direttamente dal chirurgo che opera. Può essere eseguita in ospedali, case di cura, ambulatori chirurgici PC2 e PC1.
AUTORE
Dott. Gian Maria De Berardinis – Medico Specialista in Anestesia e Rianimazione | Marilab Surgery – V.le A. Zambrini 4
BIBLIOGRAFIA
- John ER, Prichep LS, Kox W, et al. Invariant Reversible QEEG Effects of Anesthetics. Conscious Cogn.0 2001;10:165-183.
- Prichep LS, Gugino LD, John ER, et al. The Patient State Index as an indicator of the level of hypnosis under general anesthesia. Br J Anaesth. 2004,92:393-399. Available online at http://bja.oxfordjournals.org/cgi/content/full/92/3/393.
- https://www.aslroma6.it/documents/20143/1481977/DCA_U00035_28_01_2019_integrazioni+DCA+U0008_2011+chirurgia+ambulatoriale.pdf
- ANALGO-SEDAZIONE IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA Verso un approccio multidisciplinare per la qualità e la sicurezza: la posizione inter-societaria SIAARTI-SIED per un percorso di Buona Pratica Clinica – versione 02 Rev. 29/11/2021 Pubblicato il 11/01/2022 ANALGO-SEDAZIONE IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA | SIAARTI.
- Linee Guida AISOD “La sedazione cosciente in odontoiatria” dic 2020 pubblicate sul sito Istituto Superiore di Sanità ISS SNLG – Sistema Nazionale Linee Guida – ISS
- Soreide E., Eriksson L.I., Hirlekar G., Erikosson H., Henneber W., Sandin R., Raeder J. Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49.1041-1049
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